TJSP garante tratamento especial a criança com paralisia cerebral, mesmo fora do rol da ANS, aplicando nova lei de planos e jurisprudência.
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| Laura Artal por Pixabay |
Da Redação
O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fisioterápico pelo método específico, indicado a uma criança com paralisia cerebral. A empresa havia negado a cobertura alegando que o procedimento não consta no rol da ANS, considerado por ela como taxativo. No entanto, o TJSP aplicou o entendimento firmado pelo STJ e consolidado pela Lei nº 14.454/2022, segundo os quais o rol é apenas uma referência básica, sendo admitida a cobertura de tratamentos “extrarrol” em situações específicas.
A decisão levou em consideração relatórios técnicos que demonstraram que o método proporciona uma reabilitação mais intensa e adequada ao quadro da paciente, superando os efeitos da fisioterapia tradicional. Como não havia alternativa terapêutica equivalente no rol da ANS, e diante da comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, o plano de saúde foi obrigado a autorizar o tratamento sem limitação de sessões. A cláusula contratual que impunha limites à quantidade de sessões foi considerada abusiva, pois comprometeria a efetividade do tratamento.
Além disso, o plano de saúde foi condenado a reembolsar os valores que já haviam sido pagos pela família (R$ 2.640,00), uma vez que esta teve de arcar com o tratamento para suprir a omissão contratual da operadora. Caso a rede credenciada não disponha do atendimento necessário, o plano deverá assegurar o custeio fora da rede. A decisão reforça o princípio da dignidade da pessoa humana e a proteção do consumidor em contratos de assistência à saúde.
Fonte: TJ-SP
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